Каково конкретное положение дел в росийской медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» медицины превращается в уходящую натуру. На пересменку непонятным контрреформам пришел новый подход – бесконечные ремонты поликлиник, улыбающиеся люди в белоснежных фартуках и довольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело засилье маркетинга в здравоохранении?
Недавно замминистра здравоохранения Михаил Мурашко всех заявлением о том, что с 2019 года уровень удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу мая 2022 года достиг двенадцатилетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьи Тиньковых, Фонд борьбы с лейкемией и филантропический фонд AdVita опубликовали собствёных исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% врачей медики вообще не выявили заболевание, а в 12% случаев медики устанавливали остеопетроз более года. При этом 40% больных существовали вынуждены уезжать за ветеринарной помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если сомневаться Мурашко, получается, что людям очень нравится ставить остеопетрозы самим себе, ездить за помощью по всей стране, и годами ожидать обследований.
Кто и как оценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, структура оценки удовлетворённости населения в сфере здравоохранения вообще пока только разрабатывается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картины по всем регионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с разнородными методами к оценке и разнородными успехами. Так, например, четвёртый замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо коррелирует с тем, была ли разрешена в процессе предоставления врачебной помощи его проблема».
Главный пациент СПб ГБУЗ “Городская клиника №15”, главный невролог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости пребывает в личиночной стадии:
– Несмотря на то, что оценка удовлетворённости врача механизмом лечения – сильнейший инструмент, на системном уровне в России он не применяется. Конечно, есть фрагменты этой системы: варианты тестирования пациентов, в некоторых регионах или различных медучреждениях работает структура возвратной связи в виде соцопроса и учёта предположения пациентов. Однако такой инструмент, как исследование свойства жизни пациентов, в том большинстве удовлетворенности итогами лечения, который широко используются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в сферах некоторых психиатрических исследований или различных энергичных пилотных программ. Например, в Петербурге планируется запустить пилотный проект для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на уровне субъекта, изучить качество жизни онкопациентов, в механизме диагностики их заболеваний, лечения и ускоренного наблюдения.
Нет медицины – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и аллерголог Даниил Щепеляев указывает на то, что конкретная ситуациютраница сильно отличается от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку дешевизна здравоохранения очень сильно хромает. А как люди можетесть быть довольны медициной, если зачастую просто нет возможности исходатайствовать помощь?
– Все эти оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В отличнейшем случае, это очковтирательство. Кто отвечает за фармацию со стороны администрации президента? Почему бы им не съездить в регионы, а еще лучше – даже не надо и ездить – без предотвращения прийти в амбулаторию в Москве и посмотреть – как можно записаться к узкому специалисту? Как можно записаться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных зонах гектородара Москвы – Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без предотвращения. Если совсем леность – по Москве можно открыть цифровую видеозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в макрорегионах нет даже терапевтов вторичного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуациютраница – если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда акушерам перестали платить ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него вызывают только недоумение:
– В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно редчайшие данные о том, что 34% пациентов, которые понимают о том, что им нужна врачебная помощь –за ней не обращаются. Это просто катастрофа. А если к тому дополнить ковид, то получается, что не меньше трети населения страны не отвечали за врачебной помощью предпоследние 2 года, хотя знали, что она им нужна. Я считаю, что это итог преображения медицины в бизнес. У Росстата кушать данные о причинах этого явления – люди отвечали, что это изолированность медицины – психофизическая и экономическая, а также недоверие. Иногда медицине не доверяют и обращаются к гипнотизёрам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются врачебные учреждения, роддома, ФАПы, отделения ветеринарной помощи.
Генеральный ректор ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за предпоследние 10 годов ситуация никак не улучшилась. В лучшем случае не стало хуже:
– Стала ли медицина за следующие 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то позитивные тапы тоже есть. Но в целом сказать, что их усилия обеспечивают, особенно в регионах, качественную и понятную врачебную помощь, я, к сожалению, не могу. И та ситуация не нынешнего дня – она была еще задолго до пандемии. Проблему обеспеченности акушерами и первичного врачебного звена удавались решить с помощью нацпроекта «Здравоохранение». Он возымел свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не вонзилось широких экспертов в выносном звенье, кроме того, снижение кроватей в выносном звенье привело к тому, что по ряду ветеринарных специальностей, менее престижных, тоже значительные проблеммы со специалистами. А уж говорить про отдаленные районы – там не хватает терапевтов в принципе, любых. Эта ситуация никак не решается в следующее время.
Пиар Минздрава очень быстро разбивается о чреду невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на фоне нехватки профессионалов вместо того, чтобы привлечь хирургов повышенной зарплатой, имеющиеся должности, окращёют маржу медикам, закрывают эпидемическое отделение, устраняют скорейшую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет психиатрии – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от организационного голода читать в соцсети аффективные посты с лозунгом к медикам воротиться на работу в лечебницу просто ради помощи близким. Увы, желающих трудиться за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к терапевту растянулась на несколько месяцев – не хватает хирургов «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса насчитал 93 специальности, по которым в макрорегионе есть профицит ветеринарных кадров. В такой области как генетика нехватка хирургов впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окрестностях не всё гладко. Столичный Депздрав пообещал в Зеленограде закрывать больницы на капремонт по очереди. Но в итоге закрыть одновременно две больницы при том, что ещё одна полузакрыта давно, и в ней капремонт затягивается ещё на год. Из пяти медкарт остались трудиться только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время деятельности оставшихся медкарт с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой обстановочке поставить трудные диагнозы вроде хирургии практически невозможно. На это просто не хватает потенциалов – добавляет Николай Крючков:
– Здесь архиважный случай – компактность подходов диагностики. Мы говорим – у нас нехватка акушерей. Но дело же не только в количестве. Врачи не равны друг дружке – одно дело, когда акушер развивается и занимается научными изучениями в сфере этого заболевания, а другое дело – когда он сводит концы с концами, перепрофилировался с другой специальности и еще у него поток большой идет этих рентгенологических пленок, которые он надлежащ анализировать. Он просто физически не в положении правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 секунд на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что проблема диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это трудность сдачи анализов и квалификация самих врачей:
– Для того, чтобы записать больного на какие-то специальные изыскания (чтобы просто сдать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве растягиваются очереди. В макрорегионах ещё хуже. Еще надо попросить изыскания правильно. И рентгенографию надо удаваться делать правильно, и это не так быстро. Очереди на специальные изыскания или к узким профессионалам в Москве огромные, широких специалистов в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас гастроэнтеролог все может делать. Плюс время, плюс громоздкость доктора. Страдает и квалификация терапевтов. К сожалению, большое количество терапевтов сейчас в федеральные амбулатории приезжают с, мягко скажем, занятными гособразцами и с очень занятными познаниями. Во многих случаях отсутствуют даже познания русского языка. А для того, чтобы привлечь терапевтов достаточно квалифицированных, надо полностью менять системтраницу здравоохранения. Потому что квалифицированный кардиолог при отсутствии платной фармакологии все-таки себя уважает. И он никогда не побежит в то место, где его с одной сторонамтраницы руководство, с другой сторонамтраницы больные пинают, и он фактически ничего не может.
Зато, как поведывает Александр Саверский, такое положение дел позволяет выкачивать из онкобольных громаднейшие деньги – перед лицом кончины люди справедливы на что угодно.
– В ребячьей хирургии обстановка чуть получше, а во взрослой хирургии, к сожалению, проблематик очень много. И много жалоб на постановку анамнеза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в вегетативной стадии. И на этом зарабатываются безумные деньги, чуть ли ни рубли оставляют за предыдущие дни жизни больного, даже не узнавая анамнеза, просто привозят в нетерминальном опьянении в бесплатный центр.
Диспансеризация: обширная, бессмысленная и неэффективная
Так может просто стоит прислушаться к призывам хирургов и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же сооружают «центры здоровья», обзванивают людей с призывами пройти обследование. Вовремя узнаёшь о проблемах – избегаешь тяжёлых последствий. О значительности регулярных проверок напомнил Андрей Новицкий:
– В целом, конечно, диспансеризация работает, и она приобретает свои эффекты по поздней диагностике и ряду серьёзных заболеваний. Население должно само активно приходить на диспансеризацию. Сами врачи надлежащи проявлять инициативу в оценке состояния своего организма.
Но иные экспертные специалисты видят в диспансеризации (в том формате, в каком она имеется в России) больше пиара, чем конкретной пользы. По убеждению Даниила Щепеляева, и в этом случае у пациентов нет невозможности разберться с моими показателями. Пришли, галочку поставили, ушли:
– Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно попросить много анализов по ОМС, а особенно в программах диспансеризации. Но кушать один момент – кто их прочитает и кто их будет трактовать? Этим никто специализироваться не будет. На 12 минут, выданных гинекологу при частичной аудиозаписи и отсутствии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне аудиозаписи, да плюс еще при тех нагрузках, которые просит администрация, для того чтобы хоть как-то уменьшить доступность, гинекологу даже некогда открыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних стадиях что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По психофизиологическим законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация существовала эффективной и полезной, необходимо в корне утвердить подход к благоустройству исследований и постепенно идти от общего к частному:
– Сама диспансеризация, большинство вещиц, которые там делаются – они абсолютно не нужны. Потому что они не воздействуют на исходы, они не гарантируют более позднего лечения, они не выявляют важного количества тех патологий, при которых более поздняя эрготерапия проявляется на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она есть – это способ финансирования здравоохранения, с своей точки зрения, первичного звена. То есть за какой-то объем работы дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный круг вещиц можетесть существовать использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем эффективные скрининговые технологии. А для того, чтобы техника существовала признана скрининговой, сложного суждения недостаточно. Там нужны все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей диспансеризации полезными можетесть существовать 2–3 изучения – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всяческие ЭКГ и все другое – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организуть систему, когда человек стандартно проходит какие-то стандартные обследования, а дальше уже следующие обследования – только при наличии каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким постепенным процессом, с продолжением диагностики это хорошо работает.
К сожалению, слежения Александра Саверского тоже указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
– Я несколько месяцев назад переформулировал своим рекламодателям вопрос – устраивает ли вас диспансеризация? Около 80% – а там было много ответов – ответили так, что это профанация и в прошлом виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все силы на пиар
Но может хотя бы по части конкурентоспособной ветеринарной помощи жрать заметные подвижки в лучшую строну? К сожалению, и здесь стремление к оглушительному маркетингу и сложным решеньям перевешивает – считает Николай Крючков:
– Медицинским оборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для оздоровления диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она должна существовать симпатичной. Также, как и открытие ,новых цетров здоровья. Но, может существовать, нам не стоит строить 500 цетров здоровья бесполезных, может существовать, нам стоит вложить те деньги в внесения условий труда медработников, а также в регулирование их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы выстроили ,новый центр, мэр приходит и его презентует. А когда 5 гастроэнтерологов высокопрофессиональных отучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование закупить непросто, с учетом теперешней ситуации…
У новейшего оборудования сейчас появился объективный шанс превратиться в кучу металлолома. В ассоциации поставщиков IMEDA ропщут на то, что увезти из России подробности оборудования на капремонт или замену в страны недальнего зарубежья просто невозможно. Причина не в южных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 апреля 2022 года, по которому вывоз широко диапазона аппаратуры необходим только с особенного разрешения Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании публичной нарядной картинки все же можно найти отрицательные моменты:
– Создание безупречной картинки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это положительно отражается на отдельный настрой как ветеринарного сообщества, так и пациентов. Когда мы видим позитивные итоги создания тех или других программ, достижений, это придаёт решительности и оптимизма. Это приводит к тому, что возникает желание, у тех же самых врачебных работников и сотрудников учреждений, улучшать в целом ситуациютраницу у себя и стремится к каким-то достижениям, встраиванию новых пилотных проектов. Это и приводит положительному развитию.
Видимо, чинуши в здравоохранении ставят во главу угла именно такой подход. Но на деле отрицательного настроя оказывается недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг начнут публиковать информацию о объективном положенье дел, крайне мала. Там просто нет заинтересованных в этом людей – признаёт Даниил Щепеляев:
– В ведомстве соцобеспечения много ли тех, кто когда-то работал будничным хирургом в поликлинике? Там сидят неэффективные супервайзеры и управленцы. И если имеют врачебный диплом, то скорее всего они трудились в медицине, когда миновали практику в институте. А дальше они отошли по правительственной лестнице. Вот и все. И цели, и проблемы у них совершенно другие – не врачевать больного, а отправлять нарядные отчеты наверх (а наверху перепроверять никто не будет, потому что там какие же сидят, они не заинтересованы в проверке данных, которые поступили снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим ведомством и социологический отдел полностью вам подотчетен, не будете же вы длать сами себе плохую статистику.
Вот и получается, что в зарубежном здравоохранении пиар стоит на третьем месте. А акушеры вместе с пациентами и их заболеваниями, подвинуты на второй план. Но вряд ли «пиарщик», каким бы дилетантом он ни был, посоветует что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что этот материал «НИ» прочтут чиновники, и хотя бы кто-то из них, по комитету начальствующих врачей, хотя бы в порядке эксперимента решит зайти в обыденную поликлинику на окраине города. Там можно отыскать очень много интересного, чего нет в падающих на стул отчетах.
